勞動爭議仲裁申請書格式

仲裁申請是指平等主體的公民、法人和其他組織就他們之間發生的合同糾紛和其他財產權益糾紛，根據雙方當事人之間自願達成的仲裁協議，提請仲裁協議中選定的仲裁委員會通過仲裁方式解決爭議的行為。以下是小編整理蒐集的勞動爭議仲裁申請書格式，歡迎閱讀!

案由：工傷待遇爭議

申請人：xxx。性別：男。年齡:26。工作單位：x藥業集團公司。用工性質：聘任制。住址：北京市xx區xx路。電話： xxxx。郵編:100000

被申請人:xx藥業集團公司。法定代表人：:xxx。性別：男。年齡：26。職務：總經理。地址：北京市tt區tt路。電話：xxx xxx。郵編：100001

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費4962.1元;

2、請求裁決先予執行被申請人支付申請人扣發的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;

3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;

4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;

5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;

7、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用.

事實與理由:

申訴人於2003年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節嚴重受傷。2003年8月1日至14日在北醫三院住院治療，2003年11月22日由tt區勞動和社會保障局認定為工傷，2003年12月29日經tt區勞動鑑定委員會鑑定為傷殘六級。由於被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫療費4962.1元(見醫療保險手冊及有關的醫藥****)。《工傷保險條例》第十七條明確規定,"用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔."。申請人工傷治療期間，被申請人於2003年3月扣發了申請人工資564.42元(稅後)、2003年8至11月份扣發了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存摺本)。在勞動保障部門作出工傷認定結論後，被申請人遲遲不予補發，拖欠申請人工資至今。根據《xx市工資支付規定》的有關規定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。根據《工傷保險條例》第三十四條的規定，"職工因工緻殘被鑑定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。按照《工傷保險條例》第六十一條的規定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由於被申訴人未給申請人足額繳納工傷保險費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據《xx市實施<工傷保險條例>辦法》第十三條規定:"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷保險費,造成工傷職工享受的工傷保險待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷保險費後,重新核定工傷保險待遇.重新核定前工傷保險待遇的差額,工傷保險基金不予補支."因此,被申請人還應支付申請人一次性傷殘補助金6031元.

申請人在2003年8月6日住院治療治療手術後的兩個多月的時間內,生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖某的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理).《工傷保險條例》第三十一條的規定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責."《工傷保險條例》第三十二條規定:"生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市2003年度職工月平均工資為24045元/12個月=2003.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元.

申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關車票),應由被申訴人承擔.

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支援申請人的請求!

此致

北京市tt區勞動爭議仲裁委員會

申請人(簽名):

200x年3月23日

附件:

1、申請書副本1份

2、身份證影印證一份

3、勞動合同一份.

4、醫療證實材料及相關醫藥****.

5、正常上班的工資條與受傷治療期間的工資條

6、單位實發的傷殘補助金財務憑證

7、交通費****

8、工傷認定書一份

9、工傷傷殘鑑定書影印件

10、鄰居肖某的證言

說明:

1、勞動爭議仲裁申訴申請書所依據的法律法規主要有：《中華人民共和國勞動法》、勞動部《關於貫徹執行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》、《勞動仲裁委員會組織規則》以及各省市貫徹勞動法、工傷保險條例、勞動合同法等的`意見。

2、能夠提起勞動爭議的事項主要有:(1)因確認勞動關係發生的爭議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發生的爭議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發生的爭議;(4)因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓以及勞動保護髮生的爭議;(5)因勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金等發生的爭議;(6)法律、法規規定的其他勞動爭議。

3、假如發生勞動爭議的一方當事人在3人以上,並且有共同理由的,應當推薦代表人進行勞動調解或者仲裁活動.同時,勞動爭議發生後,當事人既可以協商解決,也可以直接申請仲裁.

4、當事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁,必須在法律規定的期限內提出。即： 申請勞動仲裁，須自知道或者應當知道其權利被侵害之日起一年內到勞動仲裁部門申請。

5、當事人必須向有管轄權的仲裁委員會提起申請.根據《勞動爭議處理條例》的規定,縣、市、市轄區仲裁區仲裁委員會負責本行政區域內發生的勞動爭議.因此,當事人應當向勞動爭議發生地的仲裁委員會提交申請書.假如發生勞動爭議的企業與職工不在同一個仲裁委員會轄區的,由職工當事人工資關係所在地的仲裁委員會處理.