患者住院承諾書

患者___________性別________年齡______歲，因______________________________來醫院診治，根據患者目前的`健康情況同意接受你院醫師關於“需住院治療”的建議，並已按規定辦理入院手續。

經病房醫護人員講解，患方已充分理解醫院的規章制度，自願作以下10條承諾：

1、如實向醫院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方 的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關醫療檔案，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等檔案；

2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發生不良後果，由患方依法承擔相應責任；

3、當患方因為自己知識有限，難於單獨作出決定時，可自行聘請醫學顧問作出決定；

4、遵從醫生提出並經本人同意的治療方案，以保證疾病的康復；

5、住院期間，患者擅自離開病區期間發生病情加重、惡化、併發症、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良後果，由患方自行承擔責任；

6、住院期間，按時交納醫療費用；

7、根據醫囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護工作；

8、不要求醫護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），並自願遵守醫院的有關規定。

9、住院期間不浪費醫療資源，包括節約水、電、不損害醫院公共財物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫院的情況下，自願作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________

年月 日時分