幼兒服藥委託書範文

【範文：幼兒服藥委託書】

幼兒姓名：______________

所在班級：______________

服藥日期：______________

用藥原因：

□咳嗽□流涕□鼻塞□咽痛□腹痛□腹瀉□結膜炎□發熱（體溫____℃）□其它

服藥時間：

□早餐後□午餐後□午點後

服藥名稱服藥劑量：___________________________________

備註：1、幼兒須在園服藥時，請家長事先調好每一次藥量，並詳細填寫幼兒服藥委託書後一起交給保健員，如發生副作用，由家長自行負責。

2、家長若未交付服藥委託書或填寫不清楚時，恕不喂藥，敬請見諒。

3、本幼兒服藥委託書不夠使用時，可自行影印或至幼兒園網站下載。

4、幼兒在園期間，如服藥後發生突發狀況，園方將及時與您聯絡，請您留下緊急聯絡電話，如無法聯絡，幼兒園則視幼兒發病情況給予送到二級以上醫院。

家長簽名：______________

聯絡電話：______________