患者授權委託書

當我們需要委託他們代表自己形式自己的合法權益是，可以為其出具委託書。在我們平凡的日常裡，在處理事務上需要使用委託書的情況越來越多，還是對委託書一籌莫展嗎？下面是小編整理的患者授權委託書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

姓名住院號

我委託_____________________作為我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風險、醫療費用等事宜的知情同意權利。

委託人姓名________________性別_____年齡_____職業_____________________

工作單位___________________________住址______________________________

委託人簽名(印章)____________________________

代理人姓名___________性別_______年齡_______職業______________________

工作單位__________________________住址_______________________________

與委託人的`關係__________________聯絡方式_____________________________

代理人簽字(印章)___________________________

年月日時分

備註

醫院門診號________

科室_______________手術知情同意書住院號_________

患者_______________因病住__________病區_________床,

術前診斷(擬診)為_____________________________________________________

建議(擬)施_______________________________________________________手術,

並將術中或術後可能出現的併發症、手術風險向患者或親屬說明：

醫師簽名：__________

上述情況已明知,同意手術治療.

患者本人簽名:____________________

或代理人簽名:_______________________與患者的關係:_____________________

或單位負責人簽名:____________職務:__________工作單位: _________________

年月日

注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權委託書,由委託書上患者指定的代理人簽名.