非京籍擬入學子女父母生育情況證明

□母□父親姓名：＿＿＿＿＿＿

身份證號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

戶籍地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

現住地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

據查該人婚姻、生育情況核實如下：

1、該人婚姻狀況：□初婚、□再婚、□復婚。

2、該人婚史情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

3、子女情況：該人共生育（）子女

擬入學子女姓名：＿＿＿＿

性別：＿

出生日期：＿＿＿年＿月＿日

4、該擬入學子女系違反規定生育子女，已做處理□。

經辦人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

聯絡電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（街道或鄉鎮衛生計生行政部門蓋章）

＿＿＿年＿＿月＿＿日

注：1、請用碳素筆或簽字筆填寫，“√”選母親或父親 和1、4、5項。

2、若婚姻狀況選擇“再婚”、“復婚”的，應說明既往婚史、子女情況。

3、此表供擬入學子女隨母或父戶籍地一方街道（鄉鎮）計生部門出具生育證明使用。