探析心源性休克病人標準護理計劃
探析心源性休克病人標準護理計劃
心源性休克是因心臟功能低下時發生有效迴圈血量銳減,組織血液灌流量不足所引起的代謝障礙和細胞受損的病理過程。主要表現為病人血壓下降,面色蒼白,情緒躁動不安、呼吸淺快、尿量減少,面板溼冷等。治療原則是補充血容量。常見護理問題有:①心輸出量減少;②氣體交換受損;③恐懼/焦慮。
心輸出量減少
[相關因素]
機械性的:左室心肌收縮力受損,心律失常。
結構性的:瓣膜功能差,房室間隔缺損。
[主要表現]
友膚蒼白溼冷;血壓下降,脈壓差變小;少尿或無尿。
[護理目標]
維持正常心輸出量。
[護理措施]
密切觀察病情,持續監測生命體徵的變化,觀察面板溫度、顏色,尿量,意識狀況,腸鳴音等,以評估組織灌流量。
記錄24h出入水量。
遵醫囑儘早給予藥物治療,維持靜脈通路,及時補充血容量,並觀察藥效。
保持休克體位,床頭抬高20℃-30℃,下肢抬高15℃-20℃,以利靜脈迴流,防止腦缺血。
保暖,保持病房安靜,避免吵鬧等刺激,並避免不必要搬動。
靜脈輸液宜採用套管針並防止液體外滲。
[重點評價]
生命體徵:血壓上升,收縮壓≥12.0kpa(90mmhg);尿量正常。
氣體交換受損
[相關因素]
血流改變。
呼吸道梗阻。
毛細血管--肺泡膜改變。
[主要表現]
呼吸淺快,氣促紫紺明顯。
[護理目標]
氣體交換理想,紫紺減退。
[護理措施]
高流量吸氧。
有呼吸道梗阻者要及時清除梗阻,如取下假牙、吸痰、保證呼吸道能暢。
觀察氧療效果,若紫紺不減通,血氣分析結果不正常,做好上呼吸機的準備。
[重點評價]
呼吸節律、頻率。
紫紺是否減輕。
恐懼/焦慮
[相關因素]
呼吸困難。
對死亡的恐懼。
陌生的環境和醫療裝置。
[主要表現]
不配合治療、躁動、焦慮、驚恐面容。
[護理措施]
對醫療設施及治療護理步驟,作用等作解釋。
集中檢查和治療、護理,儘量少打擾病人。
態度和藹,耐心回答病人及家屬的問題,加強巡視,及時解決病人的需要。
遵醫囑給予鎮靜藥,保證其休息。
允許病人說出內心感受並作出迴應。
[重點評價]
病人情緒是否穩定,是否能平靜地接受治療、護理。