工傷事故仲裁申請書

進行仲裁申請首先要寫仲裁申請書，下面是小編給大家整理的工傷事故仲裁申請書，供大家閱讀參考。

　　工傷事故仲裁申請書1

申請人：李XX，男，漢族，年月日生，住址：XXX，聯絡電話：XXX。

被申請人：四川XXX機械裝置租賃有限公司，法定代表人：XXXX，地址：XXX，聯絡電話：XXX。

申請事項：

一、裁決被申請人支付申請人工傷賠償款95564元(醫療費5356元、傷者住院期間的伙食補助費210元、生活護理費560元、工傷期間的工資19113元、交通食宿費1515元、鑑定費1000元、一次性傷殘補助金24850元、一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金43070元);

二、裁決被申請人支付申請人經濟補償金7100元;

三、裁決被申請人支付申請人年終獎1200元;

四、裁決被申請人解除與申請人的勞動關係。

事實與理由：

申請人從xxx4年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人於xxx5年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認定為工傷。xxx5年12月29日被成都市勞動能力鑑定委員會鑑定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規定，而且使申請人的合法權益受到嚴重侵犯。

綜上，申請人為維護自身的合法權益，根據《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關規定，特訴至貴委，請依法裁決。

此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

　　工傷事故仲裁申請書2

申請人***，男，***年***月***日出生，漢族，戶籍所在地：***。

被申請人***公司，住所: ***村，聯絡電話：***。

法定代表人：***，職務：經理。

仲裁請求

一、請求依法解除申請人與被申請人間的勞動關係。

二、請求被申請人依法賠償申請人醫療費、住院伙食補助費、護理費、交通費、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等各項工傷待遇***元。

事實與理由

***年***月申請人到被申請人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，經貴委***號裁定書確認申請人與被申請人之間存在勞動關係。***年***月***日***點左右申請人正常上下班途中受到事故傷害，在***住院***天，花費醫療***元，全部由申請人自己支付，經***號認定工傷決定書認定為工傷。***委員會***號勞動能力鑑定結論通知書確認申請人勞動功能障礙程度為***級。請求依法支援申請人的申請，維護申請人的合法權益，維護法律的尊嚴。

此致

　　***仲裁委員會

　　申請人：***

　　***年***月***日

相關知識：

1、工傷申請仲裁程式： 準備好材料→到勞動局提交材料立案→勞動局受理→發傳票通知開庭時間→仲裁開庭→拿仲裁裁決書→決定是否起訴到法院

2、先要認定工傷，然後評殘，再申請勞動仲裁，要按這樣的法律程式走，程式不能顛倒;

3、時效問題，從傷殘鑑定結果出來後1年內要申請仲裁，不然過了時效，勞動局則不予受理;

4、申請仲裁的材料原件按[工傷仲裁所需材料]順序整理好，並影印兩份，立案時將二份影印件交給勞動局，一份是給勞動局的，一份是勞動局要送達給廠方的;

5、仲裁前準備好調解方案，勞動局開庭過程中，一般先組織調解，如果勞動者的要求與廠方願意付的賠償差距太大，直接開庭，省得浪費時間，如果雙方當事人能達成調解協議，勞動局製作《仲裁調解書》，調解書一經送達即發生法律效力，當事人均無需再向人民法院起訴。調解書具有強制執行力，承擔責任的.一方如果不履行調解書規定義務，另一方可向人民法院申請強制執行。

6、如果與廠方調解的話，要寫明具體的支付時間、支付金額和支付帳戶，並約定違約金，廠方沒有按期支付，需支付違約金多少元。

7、需要證人出庭作證的，應在開庭前向仲裁機構提交證人身份證影印件、聯絡方式。

8、明確開庭通知書記載的開庭時間、地點和相關要求，開庭當天一定要帶齊資料原件準時到勞動局開庭， 仲裁申請人無正當理由不到庭，視做撤回申請處理;被申請人(廠方)無故不到庭，不影響仲裁進行。

9、拿仲裁裁決書時，要將送達回證也要影印一份，好確認起訴時間和申請執行時間;

10、工傷仲裁開庭時注意事項

仲裁的開庭審理主要經過以下三個階段：調查階段→辯論階段→調解階段。開庭前仲裁員一般會詢問雙方當事人對出庭人員和仲裁員有沒有異議，回答“沒有異議”即可。

(1)調查階段。仲裁庭調查階段自開庭時開始。開庭時，先由申請人陳述案情(回答與仲裁申請書一致即可)，講明事實後由被申請人答辯、陳述 事實，仲裁員提問當事人。仲裁調查階段中雙方當事人對自己的主張都應提供證據，並對出示的證據當庭質證。開庭時廠方提交的材料要仔細稽核，證據上不是自己簽名的，要及時申請筆跡鑑定。

(2)辯論階段。當事人在仲裁庭主持下，就案件爭議的事實和適用法律陳述自己的主張，相互辯駁和論證，以維護自己的合法權益。辯論結束後，由首席仲裁員或獨任仲裁員徵詢當事人最後意見。

(3)調解階段。在實踐中一般開庭前仲裁員就主持調解，調解不成再開庭。調解達成協議後，仲裁庭應制作調節協議書，或根據協議結果製作裁決書。調解書、協議書與裁決書具有同等的法律效力。