勞動爭議調解申請書格式示範

勞動爭議調解申請書

申請人：_________

性別：_____

地址：________________________

職務(崗位)：_______________

法定代表人：____________

職務：_______________

委託代理人：_______________

被申請人：____________

性別：____________

地址：_________________

職務(崗位)：_______________

法定代表人：_______________

職務：_______________

委託代理人：__________________

事由：________________________________________(事由)產生爭議，申請調解。

調解請求：__________________________________________

事實與理由：__________________________________________

為此，向______勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。

申請人：____________

(簽名或蓋章)

___年___月___日

說明_______________