高中貧困申請書

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在這個高速發展的時代,我們每個人都可能要用到申請書,我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。寫起申請書來就毫無頭緒?下面是小編幫大家整理的高中貧困申請書,歡迎大家分享。

高中貧困申請書

高中貧困申請書1

尊敬的院領導和各位老師:

我是xx中學高一xx班xxx,我家住在一個偏僻的農村裡。家裡有x口人,爺爺奶奶我和弟弟妹妹都沒有勞動能力,家中的勞動力只有父親和母親,可是他們一直身體不好,一直過著非常拮据的生活。

後來,父母失業後一直在家裡工作,但是他們那些辛苦賺來的血汗錢根本不夠我們三個孩子的生活費和學費,只能向親戚借。爺爺一直坐在輪椅上,每年的治療費用很高,家裡真的無法擔負我們的生活費用。

我家只有xx畝左右的旱地,全家的月收入也只有20xx元左右,除去還債、日常開支,所剩也就無幾了。所以生活費一直困擾著我們。

為了完成我的學業,圓我的大學夢,我很希望得到學校的幫助,特此申請學校困難補助。請領導相信我,我會努力拼搏,努力去實現我的夢想。用我的實際行動來感謝你們!

此致

敬禮

  xx

  20xx年x月x日

高中貧困申請書2

尊敬的學校領導:

我來自高二(3)班,因為家庭經濟困難,我現在非常需要的學校給予我一定程度的貧困補助,幫助我和我的家人度過難關,讓我能夠順利完成學業。

關於我的家庭狀況:我出生在一個貧困家庭,家中現有四口人,父母都是文盲,知識淺薄,在家耕種,時而去外面的擺攤賣東西。因為多年的辛苦勞累,如今父母的身體狀況都不好,農民收入又低,所以每年的家庭收入微薄,幾乎入不敷出。本篇文章來自。我有一個姐姐,上國小二年級時候因病去世,這對於我的父母來說猶如晴天霹靂,父母的精神幾乎崩潰,現在家裡省吃儉用,將大部分收入用於的學業。而我每年的學費開支加上生活開支就近4000元,無疑是對家庭的巨大負擔。多年來,父母從來沒有買過一件像樣衣服,總是穿別人家送給他們的。更不幸的是,在我國中時,父親出了車禍,讓父親的雙腿失去了知覺。

如今我面對這個無情的現實,手足無措。我深深地告誡自己,要努力拼搏,學業不能半途而廢。如今我的學業各科都是班裡名列前茅的,我希望以我的努力換取明天的美好未來。

現在有國家的教育政策大力扶持,我感覺到了希望。希望學校能夠考慮給我減免學費,我衷心希望領導給我一個順利完成學業的機會,我將以200%的努力投身學習,不斷進步!將來做一個能夠回饋社會,幫助他人的人。

此致

敬禮!

  申請人:

  20xx年x月x日

高中貧困申請書3

尊敬的院領導和各位老師:

我是來自xx年紀xx班的學生xx,由於家庭條件比較艱難,所以向學校提出申請國家助學金。在學習上本人在校期間品行良好,成績優良,遵紀守法,無違法違紀行為,誠實守信,做事遵守承諾,在生活上,本人家庭經濟困難,生活簡樸,家庭貧困,家裡僅靠父親退休金維持生活,但是人窮志不窮,本人在校能遵紀守法,沒有任何違規行為,高中貧困生助學金申請書。

假如能夠獲得國家助學金,我將在今後的學習生活中投入更多精力,來努力完成學業,爭取優秀畢業。為班級為學院爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎,為今後的學業做好儲備。

我知道還有很多很多向我現在一樣的學生等著這筆錢去交學費,也有更多的父母為兒女的學費而辛苦工作著,甚至有的以來湊夠這筆錢。想一想手中浸著鮮血的貸款,想想一個人承諾和信用的價值,任何人沒有理由不把這比貸款的歸還作為重中之重看待,請領導和各位老師相信我的人格,我一定好好學習,範文《高中貧困生助學金申請書》。

特此申請,望予批准!

此致

敬禮!

  申請人:

  時間:

高中貧困申請書4

尊敬的各位領導:

你們好!

我是一名來自xx縣的一個小山村的學生,現就讀於咱們xx中學高三(x)班,綜合自身實際情景,特向組織提出“優秀學生貧困補助”的申請,肯請學校能夠核對並給予批准。

我家有六口人:爸爸、媽媽、弟弟和我。爸爸、媽媽還要照顧80多歲的爺爺奶奶。父母靠種地為生,並且父親手有殘疾不能幹重體力勞動,家庭重活全靠母親一人操勞。他們每一天辛辛苦苦,可家庭收入微薄,為這樣一個上有老下有小的家庭來說還是有困難的。爺爺奶奶年邁體弱,身體一向不怎樣好。爺爺患有高血壓,奶奶患有肺病,一向靠藥物維持健康。弟弟上國中,每年的學費也不低,現如今我也成為了一名高三學生,使原本生活困難的家庭更是雪上加霜。

父母辛辛苦苦勞作,但每年開支那麼大,支撐這個家庭確實很困難。看著父母為了我勞累,為了整個家操心,我卻無能為力,心裡真不是滋味,也不明白該怎樣好,僅有在心裡默默的告訴自我必須要努力學習,不要辜負父母對自我的期望。每每看著他們面朝黃土背朝天的勞作著,我就僅有自我把淚往心裡流,期望自我能夠早日幫父母減輕一些負擔。

一向以來我就堅信“知識改變命運”我深知只要不斷的完善自我,增長知識,才能改變家庭狀況,所以在進校之前我就下定決心本著“一份耕耘一份收穫”的信念,進取主動學習專業文化知識。成績優秀,因為僅有這樣,我們才能擺脫貧困,否則,我們會一向貧困下去。貧困不是我們的絆腳石,相反踏實是我們的動力。

同時,我十分感激我們學校和各位領導給予我們的幫忙,我會在以後的日子裡,更加嚴格要求自我,學好科學文化知識,爭取早日服務社會,為國家奉獻一份力量。

我能獲得xx助學金,就能替家裡分擔一些感到很高興,我想我此刻能做的就是好好學習不辜負任何對我有期望的人,將來作一個對國家,對社會有用的人,儘自我所能來回報所有幫忙過我的人,回報社會。

再次,真摯的感激各位領導!

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年x月x日

高中貧困申請書5

尊敬的各位領導:

動畫網遊x班,xxx,家庭貧困,父母均外出打工。哥哥也在外打工,現在剛剛失業回家。還有一個弟弟,在讀大一。家裡共欠債5萬多元。 本人從大一到大三,沒有買過一件新外套。到目前為止,所穿的仍舊是從家裡帶過來的舊衣服。三年來,依然記得只買了兩件廉價的牛仔褲和幾雙廉價的鞋子,總價超不過100元。
大一的時候,家裡給予的月生活費是300元,僅此而已。所以本人基本上是一天三頓泡麵,很少在食堂裡面吃飯。當然還有文具費等其他費用,全是自己打工兼職所賺來的。
當然,在外面打工是很不容易的。基本要在凌晨一點鐘才能下班,兩點鐘才能入睡。大二的時候,過年的一個月裡,一下子兼職了3份工作(白天是飯店的服務員,夜晚是酒吧的服務員,空餘時間就幫忙發傳單),就這樣,硬是堅持了一個多月。 其實我這樣做,不是想錢想瘋了,而是我真的需要錢。以為比我更艱辛,更痛苦的父母,所承受的壓力更大!我是個男人,應該撐起一片天!
三次過年,我都沒有回家。三次除夕夜,我不是在加班中度過,就是一個人孤零零的在網咖中打發—— 遺憾的是,三年以來,本人僅獲得了從校內補助的250元而已。很是具有諷刺意義的一個數字,不知道是何原故,難道國家貧困助學金就真的給不了貧困生嗎?但就本人實際情況而言,從不弄虛作假。雖然目前開了個小店,但在大環境下依然如此,希望校方給予慎重考慮! 另外,因網路遊戲專業所需,本人不得不買了臺二手電腦,1000多元。手機也是廉價的一元機(充400元話費送的),均為自己打工掙的錢所買。

此致

敬禮

  申請人:XXX

  XX年XX月XX日

高中貧困申請書6

尊敬的校領導和老師:

你們好。我是來自高一(2)班的學生xx,由於家庭比較困難,所以想學校提出申請助學金。

我家住在一個小村莊裡,家裡有4口人,家中的勞動力只有父親和母親,但是他們一向有病在身。因為沒有文化,沒有本錢,只好坐苦工和短工為生,十幾年來一向過著貧困的生活。

在學習上,本人在校期間品行成績良好,遵紀守法,無違法違紀行為,誠實守信,做事遵守承諾。在生活上,因為家庭經濟困難,所以生活儉樸,勤儉節約。

假如能夠獲得助學金,我將在今後的學習中投入更多的精力,來努力完成學業,爭取優秀畢業,為班級和學校爭光。透過自我的不斷努力和不斷汲取知識和方法為將來打好基礎。為今後的學業做準備。

特此申請,望予批准。

申請人:xxx

xxxx年xx月xx日

高中貧困申請書7

尊敬的院領導和各位老師:

我是來自**年紀**班的學生**,由於家庭條件比較艱難,所以向學校提出申請國家助學金。在學習上本人在校期間品行良好,成績優良,遵紀守法,無違法違紀行為,誠實守信,做事遵守承諾,在生活上,本人家庭經濟困難,生活簡樸,家庭貧困,家裡僅靠父親退休金維持生活,但是人窮志不窮,本人在校能遵紀守法,沒有任何違規行為。

假如能夠獲得國家助學金,我將在今後的學習生活中投入更多精力,來努力完成學業,爭取優秀畢業。為班級為學院爭光。()通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎,為今後的學業做好儲備。

我知道還有很多很多向我現在一樣的學生等著這筆錢去交學費,也有更多的父母為兒女的學費而辛苦工作著,甚至有的以賣來湊夠這筆錢。想一想手中浸著鮮血的貸款,想想一個人承諾和信用的價值,任何人沒有理由不把這比貸款的歸還作為重中之重看待,請領導和各位老師相信我的人格,我一定好好學習。

特此申請,望予批准!

  申請人:***

  **年*月*日

高中貧困申請書8

尊敬的領導:

您好!

得知有這個機會,我也是感到非常的高興,畢竟家裡的條件實在是不好,如果能拿到這份貧困的補助,也是能緩解我家裡的一個經濟壓力,所以我來向領導申請貧困的補助。

我是來自xx鎮xx村一個較偏遠地區的孩子,當初能考上我們高中,也是我努力付出得到了,但是經濟的壓力的確讓我在這兒學習也是感到很是焦慮,即使我認真的去學,但是隻要一放鬆下來,想到家裡的情況,就是很糟心的,家庭一直沒有什麼比較穩定的收入來源,而父母一直都是務農為生,沒什麼技術,同時身體也不怎麼好,經常需要吃藥看醫生這樣的話也是讓我家一直以來都是比較貧困的,甚至入不敷出。

而我現在也是沒有什麼能力,只能讀書,我們全家都是知道,只有讀書,才能走出我家那個山區,走出去,去外面賺錢,如果什麼都不會,也是無法去找到一份工作的,我也是努力的學習,我明白我現在沒有其他的辦法去幫到家裡,那麼我就要用優異的成績去讓家裡感到驕傲。用成績來在將來的大學聯考中能考個好的大學,我是山區的孩子和城裡的孩子相比,基礎就是比較差的,剛進入我們學校的時候,我的成績很是糟糕,畢竟和其他同學相比,我之前學的也是比較少的,也沒有什麼補習的機會,但是我知道,我要花費更多的時間去追上來,所以我一直都是努力著的。

這學期,我的成績也是追了上來,名列班級前茅,可能還是和真正優秀的同學有一些差距,但是我相信,憑藉我的努力,我的付出,我一定可以再繼續的把成績提升上去,爭取在年級裡也是優秀的,我也想安心的把書讀好,但是每次想到家庭經濟的壓力,我也是感到很是無奈,而今能有這個機會,我也是希望能把握住,如果得到這份補助,我也是會用在該用的地方,不會胡亂的花掉。

在平時的生活裡,我也是分外的節儉,去食堂吃飯,我都是選擇便宜的菜,能吃飽就可以了,穿也不怎麼講究,只要保暖,乾淨就行了,幾乎我都是穿著校服,不想那些有錢的同學,一週的衣服都可以換幾套,我知道我得為家裡省錢,我的基本情況就是如此,也是希望領導能夠對於我的情況有所瞭解,並同意我的申請。

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年x月x日

高中貧困申請書9

敬愛的校領導和老師:

我叫xx,是高一二班的一名新生。本人品行優良,學習努力,用心向上,生活儉樸。

因為爸爸下崗多年,四處打工,工資微薄,媽媽是一名普通的職員,收入也不多。我的爺爺、奶奶、外公、外婆沒有收入,年紀也大了,又有各種疾病纏身。我外公今年暑假又生病住院,花費了8000元醫藥費。我剛剛升入高中,又是擇校生,報名費比以前增加了許多,家庭的經濟負擔又重了。看著爸爸、媽媽漸漸花白的頭髮,我的心裡酸酸的。

本人期望能拿到助學金,減輕些家裡的負擔,長大後能夠回報社會,成為一個有知識、有愛心的人。在那裡我衷心感謝校領導和老師對我的幫忙。

高中貧困申請書10

我是XX中學X班的XX,我家住在一個偏僻的小山村裡。家裡有六口人,家中的勞動力只有父親和母親,可是他們一直有病在身。因為沒有文化,沒有本錢,只好 以做苦工短工為生,十幾年來一直過著貧苦的生活。小時候,家中四個小孩一起讀書,父母親為了讓我們都能上學,日夜勞碌奔波,但是他們那些辛苦賺來血汗錢根 本不夠我們幾人的學費,只能想親戚借。那時候真的太困難了,大姐國中沒有畢業就輟學回家幫忙;二姐和我一起國中畢業,也想讀高中,可是家裡真的無法擔負我 們的學費,所以二姐也把上高中的機會讓給了我,自己回家幫忙。

中國共產主義青年團是中國Xxx領導的先進青年的群眾組織,是廣大青年在實踐中學習共產主義的學校,是中國Xxx的助手和後備軍。

一直以來我就堅信“知識改變命運”我深知只要不斷的完善自己,增長知識,才能改變家庭狀況,所以在進校之前我就下定決心本著“一份耕耘一份收穫”的信念,積極主動學習專業文化知識。成績優秀,因為只有這樣,我們才能擺脫貧困,否則,我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石,相反踏實是我們的動力。

同時,我非常感謝我們學校和各位領導給予我們的幫助,我會在以後的日子裡,更加嚴格要求自己,學好科學文化知識,爭取早日服務社會,為國家奉獻一份力量。

我能獲得XX助學金,就能替家裡分擔一些感到很高興,我想我現在能做的就是好好學習不辜負任何對我有期望的人,將來作一個對國家,對社會有用的人,儘自己所能來回報所有幫助過我的人,回報社會。

結尾:一般寫:“懇請團組織批准我的入團申請”作為正文結束,加“此致,敬禮”等用語結束正文。申請書的最後要署名及註明日期。

再次,真摯的感謝各位領導!

申請人:XXX

高中貧困申請書11

尊敬的學校領導:

你們好!

我是高二(x)班xxx。因為家庭經濟困難,我此刻十分需要的學校給予我必須程度的貧困補助,幫忙我和我的家人度過難關,讓我能夠順利完成學業。

關於我的家庭狀況:我出生在一個貧困家庭,家中現有四口人,父母都是文盲,知識淺薄,在家耕種,時而去外面的擺攤賣東西。因為多年的辛苦勞累,如今父母的身體狀況都不好,農民收入又低,所以每年的家庭收入微薄,幾乎入不敷出。我有一個姐姐,上國小二年級時候因病去世,這對於我的父母來說猶如晴天霹靂,父母的精神幾乎崩潰,此刻家裡省吃儉用,將大部分收入用於的`學業。而我每年的學費開支加上生活開支就近4000元,無疑是對家庭的巨大負擔。多年來,父母從來沒有買過一件像樣衣服,總是穿別人家送給他們的。更不幸的是,在我國中時,父親出了車禍,讓父親的雙腿失去了知覺。

如今我應對這個無情的現實,手足無措。我深深地告誡自我,要努力拼搏,學業不能半途而廢。如今我的學業各科都是班裡名列前茅的,我期望以我的努力換取明天的完美未來。

此刻有國家的教育政策大力扶持,我感覺到了期望。期望學校能夠研究給我減免學費,我衷心期望領導給我一個順利完成學業的機會,我將以200%的努力投身學習,不斷提高!將來做一個能夠回饋社會,幫忙他人的人。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年x月x日

高中貧困申請書12

尊敬的校領導:

您好!

貧困的現狀讓我認清自身劣勢的同時也將精力全部都放在了學習上面,無論是父母的囑咐還是老師的教導都讓我明白努力學習才能得以改變貧困命運的有效方式,生活的困苦沒能擊敗自己的同時也增添了奮發圖強的動力,再加上班主任的鼓勵導致自己想要爭取這次貧困補助的名額並希望校領導能夠同意這份申請。

雖然出身的好壞並非自己所能決定卻也培養了堅強不屈的優秀品質,在父母的教育下讓我從小便理解了自己的家庭狀況並變得懂事許多,雖然國中畢業以後自己也曾想過通過外出打工的方式以便減輕家中貧困的負擔,然而最後還是在父母的要求下選擇進入高中繼續學習知識,可能是貧困的現實才會導致父母重視教育並希望自己能夠在學習上有所成就,因此我在沒有讓他們失望的同時也逐漸成為了班上的優秀學生代表之一,儘管其中付出了許多心血卻也能憑藉著自身的努力令父母感到欣慰許多。

高中班主任的關懷讓我在當前的學習中取得了許多令人感到滿意的成績,雖然其中也包含著自己努力學習的成分卻也無法忽視老師的教導,正因為理解自己的家庭狀況才讓老師在平時的學習中給予了許多關懷與照顧,明知貧困補助的名額有限卻鼓勵自己嘗試爭取讓我理解了老師對學生的殷切期盼,平時的生活中無論是勤儉節約的良好習慣還是尊敬師長的優秀作風都讓我成為了他們眼中的好學生,即便是為了不讓他們失望也應該要在學習中奮力拼搏才能夠有所成就。

這份貧困補助對我來說不僅僅是用來幫助自己完成學業的資本,更是自己曾經努力學習並獲得老師認可與推薦的良好證明,想到家中辛苦工作的父母以及在學習上抱有期待的老師又怎能不珍惜這次貧苦補助的機會呢?所以我在注重個人品性修養的同時也在學習上付出了很多精力並獲得了成功,雖然此刻的自己保持著優異的成績卻也是經歷了無數個日夜的勤學苦讀才能夠達到這番境地,儘管貧困的家境讓我在學習中略顯自卑卻從而因此丟失人格方面的尊嚴。

自卑卻不自棄才是我在學習中有著良好表現的動力源泉,因為我知道想要改變目前貧困的現狀唯有在學習中奮發圖強才能夠通過努力改變自身的命運,正因為申請貧困補助的機會來之不易才讓我盡力爭取並不敢放棄,所以希望校領導能夠理解我的家庭與學習情況並同意這份關於貧困補助的申請。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年x月x日

高中貧困申請書13

尊敬的xx學校領導:

我是xx中學x班的xx,我家住在一個偏僻的小山村裡。家裡有六口人,家中的勞動力只有父親和母親,可是他們一直有病在身。因為沒有文化,沒有本錢,只好以做苦工短工為生,十幾年來一直過著貧苦的生活。小時候,家中四個小孩一起讀書,父母親為了讓我們都能上學,日夜勞碌奔波,但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學費,只能想親戚借。那時候真的太困難了,大姐國中沒有畢業就輟學回家幫忙;二姐和我一起國中畢業,也想讀高中,可是家裡真的無法擔負我們的學費,所以二姐也把上高中的機會讓給了我,自己回家幫忙。

我家只有1.5畝左右的水田,每年所有收穫的水稻勉強能提供家用。我家的經濟來源也只有依靠那一點點八角和木薯。因此全家的年收入也只有20xx元左右,除去還債、日常開支,所剩也就無幾了。所以學費一直困擾著我們。但是為了將來,我必須讀書,上大學。

為了完成我的學業,圓我的大學夢,我很希望得到你們的幫助,我會努力拼搏,努力去實現我的夢想。感謝你們!

此致

敬禮!

xxx

  20xx年xx月xx日

高中貧困申請書14

尊敬的學校的領導:

您好!

我是來自xx中學xx班的xx,性別:男,現就讀於xx中學,會考不計體育分為xx分,因家庭經濟困難,特申請此次的專項助學金補助。

您好,此刻已經是開學時期,我經過了慎重研究,決定加入共青團,這並不是頭腦一熱,而是因為我很認同共青團對我們青年帶來的影響,我志願加入共青團!

我來自一個四口之家,父親在一家工廠上班,但因某種原因,父親每月的工資十分微薄,但一家人憑藉勤儉節儉,也能夠算的上是一般的幸福家庭。然而,我即將升入高中的高昂學雜費以及生活費讓父親的壓力很大,才畢業正在找工作的姐姐,也需要家裡經濟上的支援,加上母親因腎衰竭,不能工作且抵抗本事又差,故常年生病,需要藥物長期支援,她的醫藥費用更是壓的父親直不起身來,由於姐姐的生活費,我的學雜費及生活費和母親的醫藥費花銷太大,父親的身體也垮了,父親的身體不時的出現一些毛病,因為身體的原因,他已經無法長時間工作,此刻只能在工廠做零工。

並且我此刻就要就讀高中了,學費比國中而言花費更重,以前就讀國中的的時候,到每年期末考試的時候,父親必須東拼西湊才能將學費給我湊夠。但今年家裡的情景並不是很好,母親的身體每況日下,必須用更好的藥物才能繼續支撐,而高中的學費讓家裡經濟更加困難,就在這學期的開學,父親雖然已經為我湊到了學費,但家裡的經濟已經油盡燈枯,日常生活開支也已無法承擔,所以當我忽然聽到學校能夠申請助學金的時候,我心裡很高興,雖然我不明白我能不能申請到,但我想只要我試了,才會有機會。

在我看來,貧困生也不是什麼壞事,反倒認為,貧困能更磨練我的意志,我是一名貧困生,我有我自我的經歷,我的經歷使我認識到,貧困並沒有給我帶來什麼阻礙,我最大的阻礙在我的心中,僅有我克服了自我的貧困心理,我會做的更好,“人窮志不窮”這麼一句古語已經告訴我了,我想我自我不會被貧困擊倒,正因如此,我從小就努力學習,在家幫忙父母做家務,減輕父母負擔,雖然我明白此刻我並不能改變什麼,但我相信只要努力學習,貧困並不是問題,只要自我去努力學習,將來才能來改變現狀,才能真正幫忙到家裡,這才是一名貧困生應當做的。所以期望能夠得到這次學校的補助,緩解一點經濟壓力。

此致

敬禮

  申請人:

  xxxx年xx月xx日

高中貧困申請書15

尊敬的xxx總工會:

我是xxx學校x班的xx,我家住xxx。家裡有七口人,爺爺奶奶尚在,爺爺今年82歲了,奶奶80歲。所以家中的勞動力只有父親和母親,可是父親去年在打工的時候被重物壓斷了三根肋骨,現在也做不了重的活了。母親因為沒有文化,沒有本錢,也只好以做苦工短工為生,十幾年來一直過著貧苦的生活。家中三個小孩一起讀書,父母親為了讓我們都能上學,日夜勞碌奔波,但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們一家人的生活費用,每當我們開學時,就只能找親戚借,真的太困難了。我是家裡的老大,一直以來都由社會上的好心人士給我助學金支援我,讓我順利地念完了高中。

我家只有1.5畝左右的水田,每年所有收穫的水稻勉強能提供家用。但今年!百年不遇的乾旱,讓村裡的水稻都枯死了,因此全家今年的年生活更加的困難了,除去還債、日常開支,所剩也就無幾了。所以學費一直困擾著我們。但是為了將來,我必須讀書,上大學! 為了完成我的學業,圓我的大學夢,我很希望得到你們的幫助,我會奮力拼搏,努力去實現我的夢想。將來我把我的所學回饋社會、報效祖國。感謝你們!

  申請人:XXX

  年月日

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