傷殘鑑定申請書範本
來源:才華庫 1.85W
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯絡電話。
請求事項: 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費,請貴院安排鑑定事宜。
此致
貴港市港北區人民法院
申請人:
年 月 日
寫傷殘鑑定申請書注意事項:
1、傷殘鑑定申請書可以在起訴前單方委託司法鑑定機構鑑定。
2、立案後,傷殘鑑定申請書須在舉證期限內完成並交至人民法院;傷殘鑑定申請書材料交一份給人民法院。
3、傷殘鑑定申請書可以本人簽名,也可由訴訟代理人代為申請。