工傷賠償協議書格式

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在社會一步步向前發展的'今天,協議書起到的作用越來越大,協議書能夠成為雙方當事人的合法依據。想寫協議書卻不知道該請教誰?以下是小編整理的工傷賠償協議書格式,希望對大家有所幫助。

工傷賠償協議書格式

甲方:

1、___________,___________之子。

2、___________,___________之夫。身份證號碼:___________。

3、____________,___________之母。

乙方:__有限責任公司

法定代表人:___________,職務:__。

丙方:___________,身份證號碼:___________。

甲方____________之妻____________系乙方工人,因工作原因於___________年___________月___________日發生工傷事故,因醫治無效於___________年___________月___________日死亡。為妥善解決___________死亡善後事宜,甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則,經協商達成協議如下:

一、喪葬事宜:

甲、乙、丙三方共同配合,及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

二、賠償金額:

乙方向甲方之____________支付賠償金壹萬元;向甲方之____________、____________支付賠償金___________元。除承擔上述費用外,甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限:

___________年___________月___________日前支付___________全部賠償金壹萬元,支付___________、____________部分賠償金伍萬元;___________年___________月___________日前支付___________、___________剩餘全部賠償金___________元。

三、違約責任:

1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付餘款,並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

四、擔保條款:

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字:___________

時間

乙方簽字蓋章:___________

時間:

丙方簽字:___________

時間:

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