人民調解協議書的形式

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協議書是社會生活中，協作雙方或數方，為保障各自合法權益，經雙方或數方共同協商達成一致意見後，簽訂書面材料。協議書是契約文書一種。下面是人民調解協議書形式請參考！

人民調解協議書1

申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業：____ 住址：________________ 身份證號碼：___________聯絡方式：_______________

被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業：____ 住址：____________________身份證號碼：___________聯絡方式：_______________

糾紛主要事實和爭議事項：_____年____月____日，被申請人因____________________________________________，向申請人________________借貸（或結欠）_______________________。被申請人____________出具給申請人《借條》（或《欠條》）一張，約定內容：借款金額____________________；借款期限______________；利率______________。並由被申請人_____________提供擔保，擔保內容_____________________________。逾期後，被申請人還款情況：

_____________，尚餘____________________未還。

因_______________________________ ，引起糾紛，申請調解。

本案各方當事人自願將民間借貸/債務糾紛申請____________________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____________主持調解下，各方當事人自願達成如下協議：

1、被申請人________________償還給申請人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合計________元。還款期限____________，還款方式___________________。

2、被申請人_____________承擔但保責任，償還給申請人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合計___________元。還款期限______________，還款方式____________________。

本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行自

己義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。

雙方自願於本協議簽訂後30日內向XX縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行，對方可以向作出確認決定人民法院申請強制執行。

本協議一式________份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。

申請人（簽名）____________被申請人（簽名）____________

_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日

調解員（簽名）___________記錄人（簽名）___________

人民調解委員會（蓋章）

______年____月____日

人民調解協議書2

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠操作工。

被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠經營者。

糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右，×××在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去嚴重後果，並因此花去醫療費共計×萬餘元。×××拒絕為其支付醫療費用。×××在多次於其交涉未果情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自願達成如下協議：

1)由×××承擔所有醫療費用;

2)×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計×萬×仟元;

3)×××與×××即日起終止勞動關係及工傷保險關係。

履行協議方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現金×萬×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)

調解員(簽名)

年月日

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