護理交班報告書寫規範

護理交班報告書寫規範

護理交班報告書寫規範

病區護理交班報告是由責任護士書寫的書面交班報告，其內容為值班期間病室的情況及患者病情的動態變化。通過閱讀病區交班報告，接班護士可全面掌握整個病區的患者情況，明確需繼續觀察的問題和實施的護理。

（一）交班內容

1. 出院、轉出、死亡患者 出院者寫明離院時間；轉出者註明轉往的醫院、科室及轉出時間；死亡者簡要記錄搶救過程及死亡時間。

2. 新入院及轉入患者 應寫明入院和轉入的原因、時間、主訴、主要症狀、體徵、既往重要病史（尤其是過敏史），存在的護理問題，給予的治療、護理措施及效果以及下一班需觀察和注意的事項。

3. 危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者 應寫明主訴、生命體徵、神志、病情動態、特殊搶救及治療護理，下一班需重點觀察和注意的事項。除ICU外，使用危重護理記錄單的患者，交班內容可簡單總結本班情況（或簡化為詳情見危重護理記錄），但須交待下一班需重點觀察和注意的事項。

4. 手術患者 準備手術的患者應寫明術前準備和術前用藥情況等。當天手術患者需寫明麻醉種類、手術名稱、麻醉清醒時間，回病房後的生命體徵、傷口、引流、排尿及鎮痛藥使用情況。

5. 產婦 應報告胎次、產式、產程、分娩時間、會陰切口或腹部切口及惡露情況等；自行排尿時間；新生兒性別及評分。

6. 老年、小兒及生活不能自理的患者 應報告生活護理情況，如口腔護理、壓瘡護理及飲食護理等。

此外，還應報告上述患者的心理狀況和需要接班者重點觀察及完成的.事項。夜間記錄還應註明患者的睡眠情況。

（二）書寫順序

1. 用藍鋼筆填寫眉欄各項，如日期、時間、科別、患者總數和入院、出院、轉出、轉入、手術、分娩、病危及死亡患者數等。

2. 先寫離開病區的患者（出院、轉出、死亡），再寫進入病區的患者（入院、轉入），最後寫本班重點患者（手術、分娩、危重及有異常情況的患者）。同一欄內的內容，按時間及床號先後順序書寫報告。

（三）書寫要求

1. 應在經常巡視和了解患者病情的基礎上書寫。

2. 書寫內容應全面、真實、簡明扼要、重點突出、無遺漏。

3. 字跡清楚、不得隨意塗改、貼上，日間用藍鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫。

4. 填寫時，先寫床號、姓名、診斷，後報告生命體徵（T、P、R）並註明測量時間，再簡要記錄病情、治療和護理情況。3歲以下患兒，新入首次記錄TPR，以後只記錄T即可。

5. 對新入院、轉入、手術、分娩患者，在診斷的下方用紅筆分別註明“新”、“轉入”、“手術”、“分娩”，危重患者用紅筆做“※”標記。每個患者情況記錄之間應留有兩個空格。

6. 根據交班內容的多少，可於交班前1~1.5h書寫，寫完後註明頁數並籤全名。