庭內調解申請書模板
來源:才華庫 2.17W
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庭內調解申請書模板
申請人:王XX,男,漢族,19XX年XX月XX日出生,住XX省XX縣XX鎮XX村XX號,系死者王X之子。
被申請人:XX市XX建築總公司。
法定代表人:XX,職務:經理。
申請人與被申請人經友好協商,就申請人申請確認王X與被申請人勞動關係一案,就相關賠償自願達成如下協議:
一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關係;
二、申請人與被申請人認為王X於20xx年7月3日在廣東省XX市XX路XX鎮XX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關係存續期間的任何其他責任。
申請人保證王X其他親屬同意該協議書,否則由王XX承擔責任。
本協議書一式叄份,申請人與被申請人各執一份,XX勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人: 被申請人
年 月 日 年 月 日
延展閱讀:
勞動爭議調解申請書
申請人:***
姓名(或用人單位名稱):****
性別:男/女
地址:***********
職務(崗位):******
法定代表人:***
職務:****
委託代理人:****
被申請人:****
姓名:****
性別:男/女
地址:*******
職務(崗位):******
法定代表人:******
職務:*****
委託代理人:*****
申請事由:
因********(事由)產生爭議,申請調解。調解請求:事實與理由:為此,向××勞動爭議調解委員會申請調解,請依法調解。
(申請人簽名或蓋章)
****年**月**日