賠償協議書集合9篇

在我們平凡的日常裡，協議書的使用成為日常生活的常態，協議書具有法律效力，確立某種法律關係。相信很多朋友都對擬協議書感到非常苦惱吧，以下是小編精心整理的賠償協議書9篇，希望能夠幫助到大家。

賠償協議書 篇1

甲方：

乙方： 年齡： 身份證號：

甲乙雙方 年 月 日發生碰撞，經武清區人民醫院檢查報告證明，雙方身體均無傷害，檢查及藥物費用20xx元為甲方支付。現經雙方友好協商達成如下協議：

一. 甲方一次性支付乙方 元，並於今天全部付清；乙方收到甲方一次性補償金後，雙方再無牽連，乙方以後再發生任何身體或精神上的問題都將自行承擔後果，不得以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求。

二. 本協議為雙方平等自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

三. 本協議內容甲乙雙方已全文閱讀，並理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

四．本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

五．本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

甲方簽字： 時間：

乙方簽字並按手印： 時間：

證明人簽字並按手印： 時間：

賠償協議書 篇2

合同編號:no_____

簽訂時光:年月日

簽訂《徵地拆遷補償協議書》說明

1、本協議文字簽約之前，協議當事人應當仔細閱讀本協議資料。

2、為體現協議當事人的自願原則，本協議文字中相關條款後都有空白行，供協議當事人自行約定或補充約定。協議當事人能夠對文字條款的資料進行修改、增補或刪減。協議簽訂生效後，未被修改的文字印刷文字視為雙方同意的資料。

3、本協議文字中涉及到的選取、填寫資料以手寫項為優先。

4、對協議文字【】中選取資料、空格部位填寫及其他需要刪除或新增的資料，協議當事人應當協商確定。【】中選取資料，以劃√方式選定;對於實際狀況未發生或當事人不作約定時，應在空格部位打，以示刪除;對於涉及不到的條款，應用鋼筆直接劃去。

5、本協議條款由晉江市土地管理部門負責解釋。

徵地拆遷補償協議書

立協議雙方:

甲方:晉江市土地儲備中心

委託代理人:，聯絡電話：。

乙方：

法定代表人：電話;聯絡地址：。

委託代理人：電話;聯絡地址：。

經福建省人民政府批准，因泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程建設需要，根據《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國土地管理法實施條例》、《福建省實施〈中華人民共和國土地管理法辦法〉和相關法律、法規、政策的規定，甲、乙雙方依照《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程徵地拆遷補償安置實施方案》(以下簡稱《補償方案》)，在平等、自願、協商一致的基礎上，就乙方房屋搬遷補償(含土地補償)安置事宜達成如下協議:

第一條乙方已搬遷房屋、附屬物狀況

根據乙方帶給的產權書證材料，結合相關法律、法規及《補償方案》所確定的標準，經甲、乙雙方核對，對乙方房屋、附屬物狀況確認如下:

(一)房屋坐落:。

(二)房屋產權屬所有(共有)。

(三)房屋用途:【住宅】【店面】【工業用房】。

(四)房屋的總樓層數層(房屋所在的樓層數為第層)

(五)房屋的附屬物狀況:(詳見

(六)己搬遷房屋【有】【無】設定抵押權。已搬遷房屋已被抵押給。現房屋所有權人與抵押權人按以下方式處理該房屋抵押權:

(七)其他:第二條房屋搬遷補償安置方式:乙方自願選取以下第種補償安置方式。

1、貨幣補償。

2、產權調換。

3、貨幣補償、產權調換相結合。

乙方可選取產權調換，也可選取貨幣補償，或者兩種方式相結合。乙方選取的補償方式一經確定，不得隨意變更。乙方選取產權調換的部分，由甲方帶給安置房;雙萬就擬調換房屋的戶型、套數、面積等相關事宜簽訂《產權調換意向書》。

根據雙方簽字確認的【《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程(徵地)拆遷區域內住宅狀況及補償認定表》】、【《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程(徵地)拆遷區域內店面狀況及補償認定表》】、【《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程(徵地)拆遷區域內工業用房狀況及補償認定表》】(認定的補償安置面積，其中乙方自願選取平方米的住宅作產權調換，平方米的店面作產權調換，平方米的工業用房作產權調換(異地安置)。

第三條協議雙方協商同意選取下列第種方式確定己搬遷房屋的貨幣補償金額:

第一種:經當事人充分協商，雙萬自願按《補償方案》及其附表所列的標準，確定已搬遷房屋的補償金額，具體如下:

(一)住宅。根據雙方簽字確認的《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程(徵地)拆遷區域內住宅狀況及補償認定表》(

l、合法建築面積平方米，補償金額小計元。

2、違法、違章部分，其中:

(1)手續不完整部分建築面積平方米，補償金額小計元;

(2)無手續部分建築面積平方米，補償金額小計元。

3、經有權機關批准的住宅用地，尚未基建的，土地面積畝(平方米)，補償金額小計元。

以上1、2、3三項合計補償金額元。

(二)店面。根據雙方簽字確認的《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程(徵地)拆遷區域內店面狀況及補償認定表》(

1、合法建築面積平方米，補償金額小計元;

2、違章建築面積平方米，補償金額小計元;

以上1、2兩項合計補償金額元。

(三)工業用房。根據雙方簽字確認的《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程(徵地)拆遷區域內工業用房狀況及補償認定表》(

1、經批准合法使用的土地面積(平方米)，扣除未繳納土地規費元后，補償金額小計元。

2、未經批准的土地面積畝(平方米)，補償金額小計元。

3、合法建築面積平方米，補償金額小計元。

4、使用未經批准土地違法基建房屋的建築面積平方米，補償金額小計元。

5、土地已批但未經規劃建設部門批准違章基建房屋的建築面積平方米，補償金額小計元。

6、超層高部分的建築面積平方米，補償金額小計元。以上1—6項合計工業用房的搬遷補償金額元。

第二種:協議雙方以(房地產價格評估機構)對房屋市場價格和安置房市場價格同時進行評估所出具的號《房地產估價報吉》為依據，協商確定房屋的補償金額，房屋的補償金額(含房屋的裝潢補償、土地使用權補償)具體如下:

(一)住宅補償金額元(其中合法建築面積平方米);

(二)店面補償金額元(其中合法建築面積平方米);

(三)工業用房補償金額元(其中合法建築面積平方米)

個性說明:

1、以上補償金額已含裝潢補償金額。

2、【住宅】【店面】的補償金額已含土地使用補償金。

第四條房屋附屬物專案的補償金額

房屋附屬物專案實行貨幣補償，不作產權調換，依據雙方簽字確認的《房屋附屬物登記表》，乙方房屋附屬物的補償金額小計元(詳見

第五條被徵收土地的補償金額按以下標準確定

1、未經批准建設用地畝(不分徵收土地的原地類)，按4。63萬元/畝給予補償(包括土地補償費、安置補助費、地上附著物補償費)，小計元。

2、徵收非建設用地畝(不分徵收土地的地類)，按4。63萬元/畝補償(包括土地補償費、安置補助費、地上附著物和青苗補償費)，小計元。

3、果樹補償金額元，其中:

樹種，株，補償單價元/株，小計元

樹種，株，補償單價元/株，小計元

樹種，株，補償單價元/株，小計元

樹種，株，補償單價元/株，小計元

樹種，株，補償單價元/株，小計元

賠償協議書 篇3

男方： （甲方）

女方： （乙方）

鑑於：

1、甲方系一發育正常的完全民事行為能力男人，有願意並有能力戀愛，擬通過合法途徑自由戀愛；

2、乙方系一優秀出眾的具有完全民事行為能力的女孩，具備良好的資質，願意並有能力接受甲方的戀愛請求；

3、甲、乙雙方已經就上述有關事項達成意向。

為了明確甲、乙雙方的權利義務，甲、乙雙方經平等友好協商一致，根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國協議法》和《中華人民共和國戀愛法》等相關法律法規的規定，共同訂立本協議信守執行。

第一章 約會形式

1、約會頻率每週不得少於一次，累計時間每週不得少於八小時。甲方工作繁忙出差除 外，但出差結束後要雙倍補償。

2、應乙方家長，不，長輩要求，週日到週四約會結束時間不得晚於22點，週五週六可以延長半小時結束。結束時間指乙方進入自家第一道防盜門的時間。在太陽下山後結束約會的，甲方必須親自送乙方回家，不得委託代理人。

3、鑑於雙方收入不高，約會開銷不宜過大。在天氣宜人的情況下儘量步行；若路途遙遠氣候惡劣可適當選擇廉價的交通工具，如地鐵，空調大巴；若路途極為遙遠，氣候極為惡劣可選用出租汽車，要求車型為現代或富康。在外用餐，衛生條件良好菜式可口的情況下，儘量選擇低價位飯館，人均消費不得高於100元人民幣／餐。

第二章 約會內容

1、乙方不得強制甲方陪其逛街，甲方不得逼迫乙方與其一同看球。雙方自願除外。

2、對於約會內容都無良好建議的情況下，甲方不得因工作壓力過大而不耐煩發脾氣，要耐心想創意出新意，拿出高中大學戀愛時一半的激情。

3、乙方要體諒甲方年老色衰，不得有過激要求，以免對甲方造成人身傷害。

第三章 戀愛費用支出

1、由於乙方正在上學，尚無收入，因此大部分戀愛費用由甲方支出。一旦一方有工作收入時，則要承擔相應費用。戀愛費用指雙方一起消費時的費用。

2、乙方不得要求甲方為其買衣服鞋子包包化妝品等個人生活用品，節日禮物除外，但不得超過甲方月薪的十分之一（10％）。雖然乙方無收入，但甲方不得拒絕乙方在特殊節日所贈之禮品。

第四章 保密

1、雙方均要對戀愛全過程中發生的事情嚴格保密，除非對方同意，不得向第三人透露。

2、本協議項下雙方的祕密是指雙方所有或持有的不為外界所公知的、經雙方採取了保密措施的各類資訊，無論該類資訊採用的是書面的、口頭的、圖形的、電磁的還是任何其他的形式。

3、如果一方違反上述保密義務，另一方除有權要求違約方支付相應金額作為違約金；如果一方給另一方造成的實際損失無法用金錢彌補，則違約方應按受害方的要求補償直至足以彌補實際損失。

第五章 違約責任

1、若無不可抗力，雙方約會出行不得遲到，否則罰吻兩個，若公共場合不便接吻，可改作親吻面頰三次。本協議項下的不可抗力，是指不能預見、不能避免並無法克服的客觀情況，包括但不限於火災、雷擊、洪水、地震及動亂，騷亂，堵車，便祕，化妝打扮等。

2、不可抗力事件終止或被排除後，受阻方應繼續履行本協議，並應儘快通知另一方，受阻方應可延長履行義務的時間，延長期應相當於不可抗力事件實際造成延誤的時間。

3、雙方儘量不把工作學習中的負面情緒帶到戀愛中來，不得把對方作為發洩物件，對對方造成精神損害的要予以補償。

第六章 通知及送達

本協議項下需由一方發出的任何通知或其他通訊應以中文書面作出，並採用專人遞送、特快專遞或手機簡訊發至另一方。特快專遞的交寄日以郵戳為準。手機簡訊時效為6小時，因不可抗力6小時內未受到簡訊可以不做回覆。

第七章 適用法律和爭議解決

1、本協議的成立、有效性、解釋、履行、簽署、修訂和終止以及爭議的解決均應適用中華人民共和國法律。

2、因為本協議而發生的任何爭議，都應由雙方通過友好協商解決。協商應在一方向另一方送達關於協商的書面要求後立即開始。

3、在任何爭議期間和/或對爭議仲裁期間，除爭議所直接涉及的.條款外，任何一方有權按照本協議的條款行使其在本協議項下的權利，同時，應履行其在本協議項下的所有義務。

第八章 其他規定

1、本協議對不得轉讓（無論是通過法律運作、證券或資產的銷售、合併或其他方式）本協議的全部或部分。任何企圖在違反本條規定情況下進行的轉讓均無效。

2、任何一方未行使其於此協議項下的任何權利均不得構成或被視為該方對這些權利或其它權利的放棄或喪失。

3、如果此協議中的任何條款或規定被認為非法或不可執行，則除這些條款和規定以外的其他條款的效力和可執行性不得因此而受到影響。

4、本協議的附件與本協議具有同等法律效力，本協議及其附件（含補充協議）構成雙方之間就本協議項下之合作所達成的全部協議，並替代雙方以前或執行本協議過程中所做的任何口頭交流、宣告或協議。對本協議的任何修改僅得以經雙方蓋章生效後的書面補充協議進行，否則此協議不得更改。

5、雙方一致同意本協議自雙方簽字蓋章之日起開始生效。

6、本協議一式四份，雙方各執兩份，具有同等法律效力。

7、本協議於 年 月 日在 簽署。

甲方： 乙方：

年月日 年月日

賠償協議書 篇4

甲方：姓名：性別： 民族： 年齡： 身份證號碼：

乙方：姓名：性別： 民族: 年齡： 身份證號碼：

乙方於 年 月 日在重慶澤學一生餐飲管理有限公司旗下品牌九鍋一堂金源不夜城店吃飯期間因店內員工操控失誤導致大腿被燙傷。事後，甲方立即將乙方送往醫院救治，並支付乙方治療所需費用，同時積極並妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、平等自願、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：

一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），已由甲方全部支付給乙方；本協議簽訂之後乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），共計人民幣 元（大寫： ）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

三、一次性補助金為甲、乙雙方所自願協商之數額；或與法定數額有所出入，此為乙方自願對其合法權利進行的適當處分，即乙方自願放棄其他權利。

四、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，並留足可能發生的後續治療、護理、營養、交通等相關費用；乙方自行決定此費用的分配方式，後果由乙方自行承擔。

五、基於乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級，乙方自願表示放棄傷殘等級鑑定，甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級後的相應殘疾賠償金等一切費用。

六、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限於起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

七、本協議的簽訂並不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

八、本協議經雙方簽字，甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時，甲乙雙方所有的權利義務完全終止，雙方不再具有任何法律關係和權利義務關係。

本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字後生效。

甲方簽字： 乙方簽字：

日期： 年 月 日日期： 年 月日

簽約地點： 簽約地點：

賠償協議書 篇5

甲方：_________

乙方：_________

甲、乙雙方於_________年_________月_________日簽訂《箱式變電站購貨合同》，約定由乙方向甲方提供包含型號為_________變壓器在內的箱式變電站，由於乙方現提供的型號與原合同約定不符，且未按規定在高壓開關安裝聯動隔離板，導致該變電站經供電局兩次驗收均不合格。為了妥善解決相關事宜，減少乙方因此而造成的損失，經甲、乙雙方協商，達成如下協議：

第一條 關於變壓器型號的問題：

甲方接受乙方已安裝的型號為_________的變壓器，但附有如下條件：

1.乙方必須保證該箱式變電站的質量優良，能夠正常使用，保證該產品在本協議簽訂後能夠一次通過供電局的驗收併合格，否則，甲方有權拆除已安裝的箱式變電站，另行購買其他產品安裝使用，除所造成的一切損失由乙方承擔，乙方還需賠償甲方雙倍於合同金額的賠償金。

2.自驗收合格之日起一年內，如該產品出現質量問題，甲方有權退貨，乙方應承擔由此造成的一切損失，並賠償甲方雙倍於合同金額的賠償金。

3.本產品的保修執行原合同第六條的規定，在保修期內收到甲方通知後2小時內必須派員維修，如經通知未派員或未及時派員維修達十次以上，甲方仍有權退貨，乙方應承擔由此造成的一切損失。

第二條 關於賠償問題：

由於該變壓器二次驗收未能通過，乙方同意賠償甲方：

1.臨時增加的電線等費用：_________元。

2.使用臨時變壓器造成的電費價差：_________元(自_________年_____月_____日計至_________月_____日，_____月____日至驗收通過並通電所發生的差價另計)。

3.因驗收不合格所產生的驗收費用由乙方承擔(不合格的原因是乙方過錯造成的)，憑供電局驗收費單據支付。但最後一次驗收合格所需費用不由乙方承擔。

第三條 爭議的解決

本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協議，則任何一方當事人均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。

第四條 其他

本協議可根據各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協議，與協議具有相同法律效力。本協議自各方的法定代表人或其授權代理人在本協議上簽字並加蓋公章之日起生效。 本協議一式兩份，雙方各執一份，具有相同法律效力。

甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________

代表人(簽字)：_______ 代表人(簽字)：________________

年____月____日 年____月____日

賠償協議書 篇6

甲方：李xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，身份證號碼：xxxxxxx，住址地為十堰市竹山縣xx鎮xx村xx號，農業戶口。聯絡電話為：xxxxx

乙方：劉xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，身份證號碼：xxxxxxx，住址地為十堰市張灣區夏家店，聯絡電話為xxxxx

xxxxx年xx月xx日，甲乙雙方在十堰市xxxxxx溜冰場發生摩擦，後在爭鬥過程中，甲方眼部被打傷，經司法鑑定確定為*級傷殘，依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協議：

一、本協議簽訂後 x 日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣x 元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

二、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

四、本協議的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。

六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)：xxx 乙方：xxx

xx年 x 月 x 日 xx 年 x 月 x 日

賠償協議書 篇7

甲方：姓名： 性別： 民族： 年齡：

身份證號碼：

乙方：姓名： 性別： 民族: 年齡：

身份證號碼：

甲方在麗都家園2號樓2單元12層購買小複式房屋一套，乙方承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請其妻協助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯，貼磚至木梯附近時，乙方拆除了固定木梯的鐵絲。乙方於20xx年4月8日從木梯上下樓時不慎滑倒發生傷害事故，造成腳腕骨折。事後，甲方立即將乙方送往醫院救治，並墊付了乙方治療所需費用，同時積極並妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自願、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：

一、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實的意思表示，符合公平合理的原則。

二、甲乙雙方同意按照 ： 承擔責任。即甲方承擔 %的責任，乙方承擔 %的責任。

三、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他由甲方墊付的醫療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），已由甲方全部墊付。待乙方新合療報銷後，按各自承擔比例結算。結算支付之後乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

四、甲方向乙方一次性支付二次手術費、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），共計人民幣 元（大寫： ）。由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

五、一次性補助金為甲、乙雙方所自願協商之數額。或與法定數額有所出入，乃為乙方自願對之合法權利進行的適當處分。

六、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，並留足可能發生的後續治療、護理、營養、交通等相關費用。乙方自行決定此費用的分配方式，後果由乙方自行承擔。

七、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限於起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

八、本協議的簽訂並不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

九、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字後生效。

十、本協議內容甲、乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲、乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

甲方簽字： 乙方簽字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

賠償協議書 篇8

醫療事故賠償協議書範本格式

甲方：_______________ (醫療機構)

乙方：_________________ (患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名：年齡：性別：

身份證號： 住院號：

疾病診斷：

治療結果：

二、 方共同認定的醫療事故等級：

三、 醫療事故原因

四、 賠償數額

1、醫療費： 元;

2、誤工費： 元;

3、住院伙食補助費： 元;

4、陪護費： 元;

5、殘疾生活補助費： 元;

6、殘疾用具費： 元;

7、喪葬費： 元;

8、被撫養人生活費： 元;

9、交通費： 元;

1 籍貫：住 址：

10、住宿費： 元;

11、精神損害撫慰金： 元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費： 元(不超過2人)

合計： 元

五、 償款給付時間：

六、 違約責任

七、 其他

1、 出院處理：

2、 如為死亡患者，屍體處理

3、 其他

八、 上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。

甲方： 乙方：

代理人：代理人：

日期： 日期：

見證人：

日期：

注：具體條款根據不同情況可以增減

2

賠償協議書 篇9

甲方：1、李××，王××之子。 2、李××，王××之夫。身份證號碼：…… 3、張××，王××之母。

乙方：××有限責任公司 法定代表人：××，職務：××。

丙方：××，身份證號碼：……

甲方李××之妻王××系乙方工人，因工作原因於 年 月 日發生工傷事故，因醫治無效於 年 月日死亡。為妥善解決王**死亡善後事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、喪葬事宜： 甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）

二、賠償金額：乙方向甲方之張××支付賠償金壹萬元；向甲方之李××、李××支付賠償金******元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限： 年 月 日前支付張××全部賠償金壹萬元，支付李××、李××部分賠償金伍萬元； 年 月日前支付李××、李××剩餘全部賠償金*****元。

四、違約責任： 1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。 2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

五、擔保條款： 丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方： 乙方： 丙方：

年 月 日