仲裁調解申請書（樣本）

　　仲裁調解申請書

申請人：

被申請人：

年 月 日，申請人與被申請人在 青島市黃島區 發生了 糾紛。

為儘快解決爭議，特申請青島仲裁委員會黃島仲裁中心依法調解。調解不成時，一方可提請青島仲裁委員會按照其仲裁規則仲裁。

　　申請人(簽字或蓋章)：

　　年 月 日

說明：

1、仲裁調解受案範圍：民商事合同糾紛、侵權賠償糾紛、物權及其他財產權益糾紛。

2、申請人與被申請人應寫明：姓名、性別、身份證號碼、住址、電話等

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申請人申請仲裁應當提交書面仲裁申請，並按照被申請人人數提交副本。

仲裁申請書應當載明下列事項：

(一)勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，用人單位的.名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

(二)仲裁請求和所根據的事實、理由;

(三)證據和證據來源、證人姓名和住所。

書寫仲裁申請確有困難的，可以口頭申請，由勞動爭議仲裁委員會記入筆錄，並告知對方當事人。