勞動仲裁和解協議書範例

仲裁協議書是指當事人之間訂立的.，一致表示願意將他們之間已經發生或可能發生的爭議提交仲裁解決的單獨的協議。下面是勞動仲裁和解協議書範例，歡迎閱讀。

【範例】

申請人：XXX，男，漢族，19XXX年6月7日出生，住XXX省XXX縣XXX鎮XXX村XXX號，系死者XXX之子。

被申請人：XXX公司。

法定代表人：XXX，職務：經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認XXX與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協議：

一、申請人親屬XXX與被申請人存在勞動關係;

二、申請人與被申請人認為XXX於2010年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX鎮XXX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。

申請人保證XXX其他親屬同意該協議書，否則由XXX承擔責任。

本協議書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，XXX市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人：xxx

被申請人：xxx

xxxx年xx月xx日