索賠申請書範文（精選6篇）
在現在社會，申請書起到的作用越來越大，不同的使用場景有不同的申請書。那麼大家知道正規的申請書怎麼寫嗎？以下是小編精心整理的索賠申請書範文（精選6篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。
索賠申請書 篇1
賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書
LDK（工傷）結字第結字第LDK號
結案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本資訊：
工號姓名性別入職時間
工傷經辦人：
崗位名稱
身份證號
工傷事故認定鑑定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑑定以及費用支付情況認定鑑定以及費用支付情況：
XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療，醫療診斷為：XXXXX。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，並經南昌市勞動能力鑑定委員會根據醫療診斷結論和專家組的鑑定意見，對照《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》（GBT16180-20xx）綜合鑑定。鑑定結論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無異議。該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已於XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。
索賠申請書 篇2
申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。
被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，後改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行徵用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在徵用範圍內。（該機井是村民吳清島自費僱傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鑽形成機井，併購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由於徵地需要，該機井被徵用，福溪村村委會委派村幹部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被徵用的機井補償人民幣9000元，並當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名後協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要徵用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走並進行刑事拘留，理由是吳清島於20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商後自願做出的機井徵用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村幹部陳文殿一同在場，並不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項：
南安市公安局於20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留於南安市看所守，並於20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162.25元/日x385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。
申請人：xxx
xx年xx月xx日
索賠申請書 篇3
申請人：X，男，漢族，國中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮張衝煤礦達樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮張衝煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關係;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元x2/人x80天);
2、住院期間工資：57810元(2710/30x80);
3、住院期間家人的護理費：3840元(45x80天);
4、一次性醫療補助：5420元(2710元x2月);
5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元x12月);
6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元x9月);
7、鑑定費：300元;
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元x12月x2);
事實及理由：
xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷;2
、左第五指骨開放性骨折;
3、左足背異物殘留;
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局於xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年xx月xx日經曲靖市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘(曲人鑑委字〔20xx〕第xx號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支援申請人的請求為謝。
申訴人：X
20xx年x月x日
索賠申請書 篇4
申請人：xx
性別：x
年齡：xx歲
身份證號：
住址：xxx市xxx社群x組xx號
電話：
申請人：XX公司事實與理由
申請人xx系xx公司的職工，在工作期間出現工傷。現經xx市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:XXX
日期：20xx年X月XX日
索賠申請書 篇5
申請人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。
申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白雲支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。事實與理由：
20xx年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由樑炬清駕駛的粵AA9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人樑汝巨集，樑金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。二、樑炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的.次要原因，負事故的次要責任。三、乘車人樑汝巨集，樑金華不負事故責任。事後，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫療費。事故發生後，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理並且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書後，貴司會一併對車輛損失與第三者責任險進行理賠。
貴司的工作人員並強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠專案一併處理。
傷者樑汝巨集，樑金華直到20xx年10月才向廣州市白雲區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔樑汝巨集285726元，並對總額為419608元承擔連帶責任；承擔樑金華8498元，並對總額為12127元承擔連帶責任。隨後申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院於20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔樑汝巨集254212元，並對總額為374588元承擔連帶責任；承擔樑金華8128元，並對總額為11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位於德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結後再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司稽核申請人所提交的附件，儘快對申請人作出理賠。
申請人：
二OXX年三月九日
索賠申請書 篇6
XX保險公司：
我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX，20XX年X月X日X時在學校上體育課期間打球導致手臂受傷，送院治療，現已痊癒。
在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險，保險單號XXXX保險名XXXX特提出理賠申請，望予以接納辦理。
申請人XXX
日期
